Zorgverzekeraars hebben de maatschappelijke rol om de zorg betaalbaar te houden en, vanuit de wet- en regelgeving, gelijke toegankelijkheid tot kwalitatief goede zorg te garanderen voor alle verzekerden in Nederland. Om het testen op moleculair diagnostische targets nu én in de toekomst beschikbaar te houden voor de verzekerden, zetten zorgverzekeraars in op een actief beleid. De Commissie Beoordeling Addon-Geneesmiddelen (CieBAG) van ZN heeft hierbij een belangrijke rol. 

Het beleid met betrekking tot moleculaire diagnostiek bij kanker kunt u hieronder lezen _{(versie januari 2023)}.  

Toegankelijkheid moleculaire diagnostiek bij kanker
In de afgelopen decennia zijn de technologische ontwikkelingen op het gebied van moleculaire diagnostiek bij kanker en de behandelmogelijkheden, die hierop gebaseerd zijn, snel gegroeid. De vooruitzichten voor een oncologiepatiënt zijn hierdoor verbeterd, tegelijkertijd zijn er ook verschillen ontstaan in de toegankelijkheid tot deze nieuwe behandelingen. De oorzaken hiervan zijn:

1. Verschillen in de toepassing van moleculaire diagnostiek tussen de centra; bijvoorbeeld door verscheidenheid aan methoden en testen, de complexe interpretatie, het verschil in inzicht en expertise en/of de mogelijkheden tot financiering van de testen. 
2. De portfolio voor systemische behandelmogelijkheden is niet gelijk in ieder ziekenhuis omdat er in sommige gevallen concentratie van zorg nodig is om de kwaliteit te borgen.     

Om verdere verschillen in de toegankelijkheid te voorkomen, zetten zorgverzekeraars in afstemming met de Nederlandse Vereniging voor Pathologie, in op een eenduidig beleid.

Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft het initiatief genomen om centraal CieBAG-criteria op te stellen voor moleculaire diagnostiek voor solide tumoren. Individuele zorgverzekeraars kunnen - van de hieruit volgende adviezen - gebruik maken. Daarnaast heeft de CieBAG  ook een voorbeeld SLA opgesteld die door instellingen kan worden gebruikt om de betreffende netwerkafspraken t.b.v. moleculaire diagnostiek vast te leggen.

CieBAG-criteria voor MDx add-on prestaties
Het borgen van de kwaliteit, actualiteit en efficiëntie van moleculaire diagnostiek t.b.v. de oncologische zorg is noodzakelijk gezien de toenemende complexiteit en variatie. Om te zorgen dat patiënten gelijke toegang hebben tot alle benodigde diagnostiek, (medicamenteuze) behandeling en advies, is de stellingname van de CieBAG dat deze in netwerk-verband dient plaats te vinden. De link naar het formulier met CieBAG criteria voor moleculaire diagnostiek treft u hier: ZN-KC-MDX-2023-001.

De CieBAG adviseert de individuele zorgverzekeraars om de add-on prestaties voor moleculaire diagnostische testen (MD-1 t/m MD5) over in welke ziekenhuizen aantoonbaar expertise aanwezig is of via het netwerk beschikbaar is. Een kwalitatief goed advies t.b.v. de (medicamenteuze) behandeling van de patiënt is op deze manier geborgd, evenals de juiste inzet van de doelgerichte geneesmiddelen.

De CieBAG beoordeling is gericht op:

• Goede, gelijke toegang tot moleculaire diagnostiek en advies van Moleculaire Tumor Boards (MTBs);
• Goede, gelijke toegang tot deelname aan studies en compassionate use programma’s;
• Doelmatige inzet van moleculaire diagnostiek: kennisontwikkeling, personeel en opleiding;
• Snelle en doelmatige implementatie van nieuwe kennis en technieken (incl. het bespoedigen van snellere contracterings-afspraken en vergoedingen met en door individuele zorgverzekeraars);
• Creëren van een lerend zorgsysteem en de nodige infrastructuur en omgeving voor kennisverzameling, kennisdeling en implementatie;
• Bevorderen van “first time right” diagnostiek voor efficiëntie en minimale belasting voor de patiënt, door optimalisatie van de diagnostische keten.

De moleculair diagnostische testen die door de instelling worden uitgevoerd dienen te voldoen aan Stand van de Wetenschap en Praktijk om in aanmerking te komen voor vergoeding uit de basisverzekering.

Service Level Agreement (SLA) voor moleculaire diagnostiek voor solide tumoren
Alhoewel er verschillende oncologische netwerken bestaan tussen de ziekenhuizen, verschilt de mate van samenwerking per netwerk, per ziekenhuis, per afdeling en per tumorsoort of zelfs het stadium van de ziekte. Om de variatie in de moleculaire diagnostiek en de behandeling te verminderen is het belangrijk dat er regionale netwerken zijn, die hun afspraken in een SLA hebben vastgelegd. Hier treft u een voorbeeld SLA, die door instellingen kan worden gebruikt om de betreffende netwerkafspraken t.b.v. moleculaire diagnostiek vast te leggen.

Indienen CieBAG formulier en SLA
Als uw instelling een add-on prestatie voor moleculaire diagnostische testen wil inzetten, dan verzoeken wij u om het desbetreffende formulier vergezeld van een tweezijdig/meervoudig ondertekend SLA ingevuld op te sturen naar het volgende mailadres: kwaliteitscriteria@ZN.nl. Graag in de onderwerp-regel het correcte nummer van de betreffende CieBAG uitvraag met toetsingscriteria vermelden. Niet-ondertekende of incomplete aanvragen worden niet in behandeling genomen.

Als bijlagen dienen te worden toegevoegd, dan dienen dit de meest recente en – indien relevant – ondertekende documenten zijn. Uw aanvraag wordt beoordeeld door de CieBAG en u krijgt schriftelijk bericht of uw instelling wel of niet aan de CieBAG-criteria voldoet, of dat er mogelijk nog aanvullende informatie dient te worden aangeleverd. Iedere zorgverzekeraar bepaalt vervolgens zelf of het CieBAG-advies wordt gevolgd bij de zorginkoop-afspraken met een instelling, hierover mag van de Autoriteit Consument en Markt (ACM) geen onderlinge afstemming plaatsvinden.